Доступ при открытой ринопластике
Пластическая хирургия. Доступ при открытой ринопластике. Нарушение целостности мягкотканного комплекса, включающего кожу, подкожную жировую клетчатку, SMAS, сосудистые и нервные образования, оказывает драматическое влияние на отдаленные результаты ринопластки. Повреждение подкожных сосудов, избыточное удаление жировой ткани имеют отрицательное воздействие на исход вмешательства, приводят к атрофии, рубцеванию, спайкам и смещениям тканей.
Доступ при открытой ринопластике. Разрезы кожи. Разрез на колумелле – неотъемлемый атрибут открытой ринопластики. Выполненный неправильно, он может дискредитировать сам принцип открытого доступа. Осуществленный в соответствии с базовыми принципами пластической хирургии этот разрез при заживлении не дает поводов для беспокойств пациента и не вызывает нареканий других хирургов.
Для того чтобы сделать разрез минимально заметным, его выполняют в самой узкой части колумеллы, между запланированным местом расположения колумелло-долькового угла и уровнем расхождения подножек медиальных ножек. Именно при таком расположении на рубец действуют силы растяжения, которые нивелируют контракцию рубца и его расхождение в послеоперационном периоде. Еще до выполнения проводниковой и местной анестезии хирургическим маркером (концентрированным раствором марганца перманганата или водным раствором метиленового синего) отмечают будущую линию разреза. Обычно она напоминает «ступеньку», латинскую V или W, что полностью согласуется с принципами Z-пластики для уменьшения линейной контракции.
Доступ при открытой ринопластике. Разрез в виде «ступеньки» на коже колумеллы и его продолжение в краевой (подхрящевой) разрез для открытого доступа к выполнению ринопластики
Варианты линий разрезов на колумелле для открытого доступа: А – правильный, Б – неправильные
Ни в коем случае разрез не должен быть прямой поперечной линией, поскольку при формировании рубца обязательно возникнет втяжение тканей, которое будет особенно заметно в профиль. Как известно, ломаная линия прерывает концентрическое направление сил в области формирующегося рубца. Разрезы кожи в области мягкого треугольника (по Converse) неминуемо приводят к грубым Рубцовым деформациям фасеток мягких тканей, а проведение разреза у основания колумеллы удлиняет кожный лоскут над ней и может сопровождаться расстройствами кровоснабжения кожи. При сравнении «ступеньки» и W-образной линии разреза мы отдаем предпочтение первому варианту, поскольку он более прост в исполнении и в случае необходимости позволяет проводить повторный доступ с меньшей вероятностью ишемических расстройств со стороны краев лоскутной раны.
Для осуществления разреза предпочтителен выбор скальпеля с лезвием №11, который позволяет точно пройти по ранее намеченной линии открытого доступа без дополнительных насечек на тканях, особенно в местах изменения направлений этой линии. Мы настоятельно рекомендуем выполнять открытую ринопластику с этого этапа под оптическим контролем бинокулярных луп с увеличением 2,5 крат. Лезвие скальпеля должно быть направлено к коже под прямым углом. Это необходимо как для выкраивания полноценного лоскута на колумелле, так и для последующего формирования оптимального рубца. Если разрез кожи будет произведен не под прямым углом, то один лоскут может наслоиться на другой, создавая нежелательный «валик» на коже колумеллы.
Разрез по своей глубине должен достигать надхрящницы медиальных ножек нижних латеральных хрящей по краям колумеллы. Затем разрезы продолжают за валики колумеллы на кожу преддверия носа в цефалическом направлении до уровня, который скрыт в профиль кожным валиком или крылом носа. Для предупреждения возможного повреждения медиальных ножек ряд авторов предлагают не проводить краевой разрез на расстоянии больше чем 1 – 1,5 мм от наружного края колумеллы. Потом разрез поворачивают под углом около 90° и ведут параллельно каудальному краю медиальной ножки к внутренней поверхности купола. Навстречу этому разрезу ведут справа, затем слева подхрящевые разрезы. Ориентиром для них служит каудальный край латеральной ножки или край роста волос в преддверии носа. Для визуализации зоны оперативного действия в преддверие носа заводят двузубый тупоконечный крючок, один из зубцов которого устанавливают изнутри крыла носа, а другой – в область вершины купола преддверия носа. Каудальный край латеральной ножки обнаруживают, слегка подтягивая крючок и направляя крыло в сторону преддверия носа четвертым пальцем. Характерную «ступеньку» тканей, соответствующую краю латеральной ножки, также определяют, проводя здесь ручкой скальпеля.
Оба разреза в преддверии носа – вдоль медиальной и латеральной ножек нижнего латерального хряща – встречаются на уровне куполов. В латеральном направлении подхрящевой разрез доводят до места соединения латеральных ножек с добавочными хрящами, не доходя 1,5 см до края грушевидного отверстия.
Хрящи носа на поперечном срезе и виды доступов к выполнению ринопластики
Разрезы кожи колумеллы и преддверия носа при открытом доступе для ринопластики
При выполнении указанных разрезов нередко случаются насечки и надрезы на медиальных ножках. Их следует избегать, хотя они обычно не сказываются на результате операции в целом, если не связаны с полным пересечением хряща. Учитывая сложность проведения подхрящевого разреза скальпелем в области купола, некоторые хирурги проводят разделение тканей здесь маленькими ножницами.
Межхрящевые разрезы имеет смысл выполнять только при необходимости значительной ротации кончика носа кверху. При этом следует уделять особое внимание правильному распределению избытков слизистой в области внутреннего клапана носа, если необходимо – с их иссечением и сопоставлением швами для восстановления анатомии преддверия носа. Поэтому перед выполнением такого разреза следует детально оценить состояние внутреннего клапана носа как с крючком и носовым зеркалом, так и без них. При сочетании межхрящевых разрезов с трансфикционным (проникающим) разрезом обеспечивается мобильность комплекса кончика носа и дольки. При оттягивании этого комплекса вниз (каудально) достигаются наиболее благоприятные условия для тыльного доступа к перегородке, что необходимо при выраженных ее деформациях и особенно важно для сложных реконструкций перегородки носа.
Трансфикционный разрез обеспечивает доступ к перегородке для ее репозиции и фиксации в срединном положении, облегчает проникновение в субперихондральный слой для подслизистой резекции четырехугольного хряща и септопластики. Как указывалось выше, при этом значительно мобилизуется комплекс кончика носа и дольки для смещений в передне-заднем (дорзальном и вентральном) направлениях относительно каудального края перегородки. Выполнение проникающего разреза осуществляют при централизации перегородки в положении оттягивания кончика носа кпереди тупым двузубым крючком, заведенным под купола. Разрез проводят тотчас вдоль каудального края перегородки, оставляя мембранозную часть перегородки нетронутой и симметричной с обеих сторон. Если для открытой ринопластики нужно выполнить все перечисленные выше доступы, то для облегчения гемостаза целесообразно вначале сделать межхрящевые и проникающий разрезы, а затем – трансколумеллярный и подхрящевые разрезы.