Реконструктивные операции стопы
Пластическая хирургия. Реконструктивные операции стопы. Применительно к реконструктивным операциям стопу обычно разделяют на несколько областей, в границах которых возможности выполнения, особенности и результаты различных вмешательств существенно различаются. Наиболее простое деление предполагает, в частности, отдельное рассмотрение с указанной целью тыльной и подошвенной поверхностей стопы.
Задачи реконструкции на тыле стопы значительно проще, т. к. здесь кожа и подлежащие ткани не испытывают опорной нагрузки при стоянии и ходьбе. Поэтому поверхностные раны в этой области могут быть успешно замещены расщепленными или полнослойным и кожным аутотрансплантатами. Применение сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения требуется, как правило, только при наличии глубоких раневых дефектов, сопровождающихся обнажением тыльного сосудисто-нервного пучка, сухожилий и костей или вскрытием полости суставов стопы.
Реконструктивные операции стопы. Реконструкция подошвы стопы, в частности опорной ее поверхности, напротив, представляет особую сложность, т. к. кожа и подлежащие мягкие ткани этой области обладают уникальными свойствами, обеспечивающими опорную функцию рассматриваемого сегмента. Особенно важно воссоздание полноценного кожного покрова над тремя опорными зонами подошвы, локализующимися в области головок плюсневых костей, вдоль латерального края стопы и на пятке. Пересадка сюда расщепленных или полнослойных кожных лоскутов практически никогда не обеспечивает восстановление стойкого к нагрузкам кожного покрова. Даже микрохирургическая аутотрансплантация сложных кожных лоскутов из отдаленных донорских областей далеко не всегда обеспечивает достижение нужного результата. Так, по данным литературы, в первые 3 года после таких операций изъязвления воссозданной опорной поверхности подошвы наблюдаются в 50-85% наблюдений.
Наилучшие результаты при реконструкции мягкотканного покрова опорной поверхности стопы наблюдаются в случаях использования с пластической целью осевых лоскутов, сформированных на неопорной поверхности подошвы у ее внугреннего края. Кожа и подлежащие мягкие ткани этой области могут быть выделены и пересажены в составе медиального подошвенного лоскута на одноименном осевом сосудистом пучке. Следует также отметить, что замещение донорской раны полнослойным кожным аутотрансплантатом обеспечивает в таких случаях стойкий кожный покров на неопорной поверхности подошвы стопы.
Реконструктивные операции стопы. Кожно-фасциальный среднеподошвенный лоскут на осевом медиальном подошвенном сосудистом пучке: А – хроническая язва 30-летней давности в пяточной области, Б – схема формирования лоскута, В – лоскут поднят на сосудистом пучке, Г – дефект пятки замещен лоскутом, расщепленный перфорированный трансплантат кожи в донорском месте. Наблюдение К. П. Пшениснова и В. Н. Березина
Следует, однако, отметить, что островковый кожно-фасциальный медиальный подошвенный лоскут может быть уверенно сформирован только на проксимальной сосудистой ножке, что обеспечивает его клиническое использование для несвободной пластики подошвенной поверхности пятки и опорной зоны латерального края подошвы в среднем отделе стопы. Из-за непостоянства сосудистой анатомии он редко применяется для замещения раневых дефектов, локализующихся в переднем отделе подошвы.
Успешно решить задачу пересадки кожи и подлежащих мягких тканей из неопорного свода стопы в передний ее отдел позволяют специальные методики префабрикации (предварительной подготовки) осевых тканевых комплексов. Они предполагают, в частности, свободную пересадку на первом этапе операции осевого лучевого сосудистого пучка и участка собственной фасции предплечья под кожу неопорного свода травмированной или здоровой стопы. В ходе второго этапа реконструкции, выполняющегося через 3 – 4 недели, указанный участок кожи подошвы пересаживают в реципиентную область на достаточно длинном осевом лучевом сосудистом пучке, ветви которого прорастают за это время в кожу из собственной фасции предплечья, пересаженной в ходе первой операции. Однако такие сложные двухэтапные вмешательства могут быть выполнены только в специализированных стационарах, занимающихся микрохирургической реконструкцией конечностей. Они показаны лишь в тех случаях, когда более простые варианты восстановления переднего отдела подошвы стопы невозможны.
Для обсуждения возможностей применения различных реконструктивных операций, предполагающих использование лоскутов с осевым типом кровоснабжения, стопу также разделяют на несколько отделов. Их количество варьирует в соответствии с предложениями разных авторов от 3 до 6, а границы нередко имеют весьма сложные очертания. На наш взгляд, для рассматриваемых целей на стопе удобно выделять всего 3 основных отдела, границы между которыми могут быть условно проведены во фронтальной плоскости. Это задний отдел, или область пятки, средний отдел, включающий зону костей предплюсны, и передний отдел, объединяющий области плюсневых костей и пальцев.
В каждом из перечисленных отделов имеются собственные возможности формирования осевых лоскутов, а также существуют специфические потребности при выполнении реконструктивных операций рассматриваемого типа. Кроме того, они существенно различаются также по возможностям несвободной пластики осевыми лоскутами из соседних донорских зон. Поэтому представляется целесообразным отдельно рассмотреть каждую из трех выделенных областей стопы. При этом особое внимание уделяется самым эффективным и надежным операциям несвободной пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения, техника которых подробно излагается далее в настоящем разделе.