Интенсивная инфузионная терапия
Является основным патогенетическим звеном в лечении ожогового шока интенсивная инфузионная терапия. Она направлена на восстановление ОЦК, уменьшение гемоконцентрации, улучшение микроциркуляции, а также способствует увеличению сердечного выброса, устранению расстройств водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, восстановлению функции почек, дезинтоксикации организма.
Все препараты, вводимые внутривенно, подразделяются на кристаллоиды, коллоиды, препараты крови. Сроки введения, количество и время введения у этих препаратов будут разные. Разработано большое количество формул для расчета интенсивности инфузионной терапии (формулы Эванса, Брука, Коудэла и других авторов), но отметим, что их безоговорочное использование допускается только при массовом поступлении обожженных. Основной концепцией всех этих прописей является переливание половины рассчитанного объема в первые 8 часов и распределение оставшейся половины объема на 16 часов (табл. 2).
Интенсивная инфузионная терапия. Существует мнение, что восполнение ОЦК в ранние часы после получения травмы зависит не от жидкостей, которые вливают, а от скорости их введения. Считается, что ликвидация гиповолемии достигается при скорости вливания не менее 4,4 мл/кг/час, но данная схема пригодна опять же при массовом поступлении пострадавших и при оказании противошоковых мероприятий в крайне стесненных обстоятельствах, при условии, что пострадавшего не удастся в короткие сроки эвакуировать в другое лечебное учреждение.
Существует следующая схема инфузионной терапии: 2/3 объема переливают в первые 12 часов с момента получения ожога, в течение 2 суток вводят 1/2 от объема жидкости первых суток, на 3-и сутки – 1/2 от объема вторых суток. Произведенные расчеты во всех случаях являются ориентировочными. В современных условиях только индивидуальный подход к каждому пациенту и формулы для расчета инфузии являются базой, на которой строится основное лечение, главным же критерием правильности инфузии является нормализация почасового диуреза, гемодинамики, функции внешнего дыхания, отсутствие жажды, прекращение тошноты и рвоты, подъем температуры и лабораторные данные (гематокрит, гемоглобин и т. д.).
Интенсивная инфузионная терапия. Таблица 2
Ориентировочный объем инфузионной терапии при различной степени тяжести ожогового шока и последовательность вливания растворов
Вид инфузионной среды и последовательность
Количество вливаемых растворов (мл) при шоке различной тяжести
Первые 24 часа
12 – 24 часа
2-е сутки
3-й сутки
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1. Реополюглкжин,
400
400
800
400
400
800
2,5%-ный раствор натрия гидрокарбоната
200
300
400
200
3. Плазма
250
500
500
250
250
500
250
500
500
250
250
500
4. Раствор
Рингера – Локка
500
400
400
300
200
200
500
500
400
300
200
200
5. 0,125%-ный раствор новокаина
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
6. Реополиглкжин
400
400
400
400
400
400
400
400
800
400
400
400
7. Плазма
250
500
750
250
250
250
250
500
500
250
250
500
8. 15%-ный раствор маннита
200
400
400
200
200
200
400
400
200
200
9. 10%-ный раствор глюкозы
200
300
350
200
350
400
500
600
200
300
Итого
2500
3300
4100
1300
1600
2000
2500
3300
4300
1200
1600
2200
Примечание. Первые 8 часов необходимо считать с момента получения ожога, а не с момента поступления пациента в стационар, поэтому необходимо компенсировать потерю жидкости, которая возникла во время транспортировки пациента. Таким образом, если пациент поступил через 5 часов после получения ожога, то в первые 3 часа необходимо перелить рассчитанный 8-часовой объем.
Количество жидкости, введенной энтерально, также должно учитываться для контроля адекватного почасового диуреза, но никак не влияет на приведенные формулы для внутривенного вливания.
Переливание крови в ожоговом шоке не показано, однако при устойчивой гипотонии, повторной кровавой рвоте, ранней анемии, на 2 – 3-й сутки рекомендуется переливание компонентов крови. Известно, что при глубоком ожоге, более 10% общей поверхности тела, потеря крови будет составлять 1% от общего объема крови на 1% площади глубокого ожога. Рекомендуют переливать компоненты крови на вторые сутки после травмы, когда прекращается разрушение эритроцитов.
В проведении противошоковой терапии нуждаются все дети с общей площадью поражения более 10% поверхности тела и дети до 3 лет с ожогами более 5% поверхности тела. Инфузионные среды применяют те же, что и у взрослых. Объем вводимой жидкости в сутки не должен превышать 1/10 веса тела. Если ребенок пьет и нет рвоты, то количество вводимой жидкости может быть уменьшено, а прекращение жажды, тошноты и рвоты, достаточный почасовой диурез, стабилизация артериального давления свидетельствуют об адекватности инфузионной терапии.
При лечении ожогового шока у лиц пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами более 5% и поверхностными – более 10% необходимо учитывать сопутствующие заболевания, и объем инфузионной терапии не должен превышать 3 л. Если почасовой диурез составляет меньше 0,5 мл/кг/час или больше 2,0 мл/кг/час, это говорит о неправильном подборе инфузионной терапии, и необходимо срочно внести корректировку.