Анастомозы лицевых нервов
Пластическая хирургия. Анастомозы лицевых нервов. Несмотря на то, что подъязычный нерв в целом является наиболее предпочтительным донорским нервом, также известно переключение в ствол лицевого нерва диафрагмального и добавочного спинального нервов.
Диафрагмальный нерв. В тех случаях, когда XI – XII пары черепно-мозговых нервов удалены или повреждены, диафрагмальный нерв может быть вполне удовлетворительной альтернативой как донорский нерв, вместе с тем, диафрагмально-лицевые анастомозы могут сопровождаться своеобразными подергиваниями лица в покое.
G. Perret (1967) сообщил о достаточно адекватном тонусе лица в результате выполненных переключений диафрагмального нерва в лицевой, однако при кашле или смехе возникала выраженная асимметрия. Эти пациенты обычно имели значительные трудности в переобучении тому, чтобы улыбнуться в ответ на глубокий вздох. Такой вид операции противопоказан у пациентов с заболеваниями легких, поскольку переключение диафрагмального нерва сопровождается включением движения половины диафрагмы 12).
Анастомозы лицевых нервов. XI черепно-мозговой нерв. В тех случаях, когда используется добавочный спинальный нерв, происходит выраженное опущение плеча и пациенты могут испытывать достаточной степени дискомфорт в этой зоне. Вместе с тем, нерв технически хорошо подвести к культе лицевого нерва и в целом достичь нормальной статики лица. Некоторые пациенты могут производить движения лицом без движений в области плеча, а также производить движения плеча, не сопровождающиеся движениями лицевой мускулатуры. Такое разделение движений бывает следствием центрального переключения, что требует высокого интеллекта и концентрации пациентов. J. Terzis (2001) сообщила о частичном переключении добавочного нерва с использованием 50% ветви к кивательной мышце и 40% ветви к трапециевидной мышце, что позволяет сохранить их функциональную активность. Вместе с тем, движения лицевой мускулатуры при этом не могут быть вовлечены в спонтанный эмоциональный ответ. Основным недостатком использования добавочного нерва является то, что эта операция не позволяет достичь естественного физиологического динамизма движений лица. Лицо неактивно до тех пор, пока не будет определенного напряжения или команды. Оно сохраняет статичность во время приема пищи, глотания, разговора, и каждое движение требует сознательной регулировки.
В связи с вышеизложенным следует отметить, что использование именно подъязычного нерва здесь имеет определенные преимущества, поскольку лицо на бессознательном уровне подвергается движениям при разговоре и глотании. Это связано с тем, что анимация лица в данном случае основана на нормальной физиологической активности языка, который участвует в вышеназванных функциях. Кроме того, пациент может производить произвольные движения лица за счет движений языком, как джойстиком, внутри ротовой полости, не открывая рот. Дополнительный контроль может быть достигнут при комбинациях и процедурах с кросс-вставками со здоровой стороны лица из VII пары. Вместе с тем, несмотря на то, что техника переключения подъязычного нерва далека от идеала и не может быть использована во всех случаях, она дает ряд преимуществ:
• хирургическая техника является прямой и не сопровождается дополнительными трудностями, требует только одного неврального шва,
• функциональные возможности движений лица представляются весьма значительными, поскольку большинство из них имеют отношение именно к сознательным и бессознательным движениям языка,
• обеспечивается более устойчивый баланс лица, а также возможность более быстрого восстановления лицевых движений,
• у пациента нет чувства дискомфорта в связи с утратой XII пары,
• функциональные потери от утраты XII пары незначительны,
• движения вокруг рта во время разговора представляются более натуральными,
• анатомические отношения подъязычного нерва и лицевого нервов в моторной зоне коры головного мозга гораздо более близки,
• достигается более динамический функциональный результат.
Очень оптимистичной представляется работа Р. Е. Hammerachlag с соавт. (1987), основанная на электромиографических исследованиях после переключений подъязычного нерва к лицевому. Были использованы компьютерные технологии для измерения и мониторинга электромиограмм мышечной активности в ответ на определенные поведенческие реакции для усиления мышечного ответа. 33% пациентов достигли симметрии и синхронных функций, а также спонтанных выражений лица. Синкинез движений лица в связи с использованием языка представлялся минимальным. 57% пациентов достигли произвольного закрывания глаза, а также движений в нижней части лица с умеренными проявлениями синкинеза.
Прямая невротизация
В ситуациях, когда отсутствует периферическая культя лицевого нерва, а срок денервации не более 2 лет и с помощью игольчатой электромиографии обнаруживаются фибрилляции, может быть применен метод прямой невротизации. Для прямой невротизации мышечной единицы могут быть использованы те же донорские нервы, что и для кроссоверов (порции подъязычного, жевательного, добавочного) нервов.